Заявление на отзыв согласия на обработку персональных данных

Форма отзыва  согласия на обработку персональных данных

Заведующему МКДОУ «Детский сад №19 «Родничок»

И.Ф.Радченко___________________________________-

^{(наименование оператора, обрабатывающего персональные данные)}

                                               от _________________________________________________

^{(ФИО субъекта персональных данных)}

                                                                               _________________________________________________

^{(Паспортные данные субъекта персональных данных)}

                                                                              _________________________________________________

^{(адрес регистрации субъекта персональных данных)}

ЗАЯВЛЕНИЕ

на отзыв согласия на обработку персональных данных

В соответствии с ч. 5 ст. 21 Федерального закона от 27.07.2006№152-ФЗ «О персональных данных» отзываю свое согласие, ранее выданное

_____________________________________________________________________________________

^{(наименование оператора, обрабатывающего персональные данные)}

на обработку моих персональных данных

Ответ на настоящий запрос прошу направить в письменной форме по адресу:

____________________________________      в установленные законом сроки.

_____________________________________/_____________________________      

^{(подпись)               (расшифровка подписи)}

Дата: